Эстетическая норма в стоматологических реставрациях в системе координат лицевой симметрии. Грабков Ю.П., Гаврилов В.А.

В данной статье отражена часть гнатологической концепции.

Одноразовая лицевая дуга и дополнение к среднеанатомическому артикулятору для определения центра радиуса кривых Шпее и Уилсона и позиционирования индивидуальных калот требуют патентования.

Я, зубной техник, Грабков Юрий Петрович, заинтересован в поиске соавтора, который смог бы использовать данный материал для своей научной работы. Конечная цель – производство и выведение устройств на рынок.
Тел: +380951995039.
Email: dentatour@gmail.com

Причины неестественного визуального восприятия зубных протезов

Очень часто пожилые люди, улыбаясь, оставляют тяжелое впечатление. Как правило, оно вызвано неестественно выполненной постановкой искусственных зубов или неэстетичной керамической реставрацией.

Так как же выполнить естественную постановку? В чем же проявляется естественность?

С нашей точки зрения естественность и высокий косметический эффект достигаются при соблюдении закономерностей расположения фронтальной группы зубов.

Значимость восприятия симметрии зубов относительно симметрии мягких тканей лица недостаточно осознаваема.

Обычно в зуботехническую лабораторию попадают следующие лицевые ориентиры:

1. «окклюзионная плоскость» – проекция камперовской или франкфуртской горизонтали;
2. соответствие местоположения верхней челюсти к височно-нижнечелюстному суставу;
3. отмеченные на валиках горизонтальная, вертикальная и линия улыбки.

Этой информации недостаточно, чтобы «увидеть» привязку артикулятора с моделями к лицу пациента. Линии – это не плоскости, и системы координат не возникает. Нет трехмерной системы координат, «привязанной» к лицу пациента.

Системы координат в гнатологии

Система координат, используемая в топографической анатомии (по: Бурых М.П., 1993):
1 – фронтальная плоскость,
2 – сагиттальная плоскость,
3 – горизонтальная плоскость;
4,5 – промежуточные плоскости,
6 – центральная ось.

В начале прошлого века Симон предложил трехмерную систему координат и гнатостат для её переноса в зуботехническую лабораторию.

Система координат была привязана к франкфуртской горизонтали, сагитальной плоскости и фронтальной плоскости лица.

Верхний столик устройства представляет собой аналог франкфуртской плоскости. Фронтальный торец столика находится в координатной фронтальной плоскости. Основной функцией гнатостата Симона с загипсованными моделями является перенос системы координат лица с центом в подглазничной области в зуботехническую лабораторию.

Недостатками системы определения лицевых ориентиров Симона является:

• Смещение центра системы координат зубочелюстной системы в средний отдел лица;
• Привязка системы к точкам лицевого скелета, в то время как воспринимаем мы гармонию улыбки относительно симметрии мягких тканей нижнего отдела лица.

Перенос лицевых ориентиров в артикулятор упразднил координатную систему гнатостата как прибора переноса плоскостей, лишив зубных техников представления о взаимоотношениях между моделями и симметрией лицевого черепа. К сожалению, в современных лицевых дугах и артикуляторах система координат отсутствует.

Система координат лицевой симметрии

Практика угадывания и поиска дополнительных лицевых ориентиров привела нас к созданию системы координат лицевой симметрии и переносу ее в нижний отдел лица. Но, в отличие от классической системы, базирующейся на фиксированных точках лицевого скелета, мы предлагаем в качестве основы использовать восприятие лица пациента в целом, относительно принципов визуального восприятия на основе оценки соответствий симметрии.

Визуальное восприятие эстетики зубов основывается на оценке взаиморасположения фронтальной группы зубов относительно локальной симметрии мягких тканей нижнего и среднего отделов лица.

При разговоре с собеседником мы обращаем внимание на его артикуляцию, смещая центр визуального восприятия в область просвета губ. Таким образом, центром визуального восприятия человека при общении является точка пересечения трех плоскостей симметрии в средине межгубного пространства. Мы наблюдаем естественность и эстетичность улыбки, воспринимая гармоничное пространственное расположение фронтальной группы зубов относительно других анатомических образований лицевой области. При этом расположение зубов, губ, носа, глаз мы рассматриваем относительно вертикальной, горизонтальной и фронтально-вертикальной плоскостей симметрии.

Симметрия левой и правой стороны лица воспринимается относительно вертикально проходящей в глубину плоскости, являющейся «вертикальной плоскостью симметрии» лица.

Перпендикулярная ей «горизонтальная плоскость симметрии» разделяет лицо на нижнюю четверть и верхние три четверти, и проходит в области просвета губ.

Перпендикуляр к имеющимся двум плоскостям – это «фронтально-вертикальная плоскость симметрии», зеркально отражающая симметрию всего лица и определяющая «ось симметрии лица» в челюстно-лицевой области. Все три плоскости взаимно перпендикулярны.

Фиксация и перенос в лабораторию трехмерной системы координат лицевой симметрии пациента

Для определения, и переноса в лабораторию системы координат пациента предлагается использовать «Ориентир Грабкова».

Устройство представляет собой две перпендикулярные пластины с дуговым вырезом и перфорацией на горизонтальной пластине для фиксирования в прикусном валике.

При определении центральной окклюзии, после смыкания челюстей, ориентир устанавливается перфорацией в находящийся в межгубном пространстве оттискной материал или в разогретый воск в месте соединения восковых валиков.
До застывания материала ориентир удерживается в соответствии с плоскостями лицевой симметрии. При этом фронтально-вертикальная плоскость определяется торцами вертикальной и горизонтальной пластин, а перекрещивание пластин определяет «ось симметрии лица» в челюстно-лицевой области.

Дополнительную информацию несут линии, описывающие форму губ, и носовые линии, нанесенные на горизонтальную пластину. Согласно линии профиля лица, нанесенной на вертикальную пластину, возможна обрезка цоколей моделей. После остывания воска валики передаются в лабораторию.

В лаборатории после сопоставления моделей к их цоколям пригипсовываются направляющие, по которым вставляется и извлекается устройство. Фотография лица с установленным ориентиром Грабкова позволяют зубному технику соотносить зубной протез с топографией мягких тканей, осознанно формируя пространственную топологию зубного протеза.

Устройство легко устанавливается при значительной асимметрии правой и левой стороны лица и при выраженных челюстно-лицевых деформациях.

При гипсовке моделей плоскость верхней рамы параллельна горизонтальной плоскости симметрии, срединная плоскость артикулятора является продолжением срединной плоскости симметрии, а центр восприятия артикулятора совпадает с осью восприятия зубочелюстной системы пациента, которая перпендикулярна фронтально-вертикальной плоскости.

Использование устройства для определения системы координат пациента врачом в процессе обработки зубов

Важной задачей, которую решает врач, является формирование направления осей культей при обработке. Это направление, к сожалению, изменить в технической лаборатории невозможно. Каждая вторая восстановительная работа вызывает неудовлетворенность зубного техника смещением осей обработанных культей. Врач препарирует зубы, находясь справа от пациента, и зачастую смещает геометрию объёмного процесса обработки, что на техническом этапе приводит к расширению режущего края и шейки коронки.

При наличии зубочелюстных деформаций или тотальной обработке всех зубов ориентиры теряются. Это приводит к различным деформациям препарирования, так как выдержать дугу, горизонтальную линию обработки и соосность культей без ориентиров очень тяжело.

Решением проблемы является применение устройства «Ориентир Грабкова», позиционируемого относительно плоскостей симметрии лица и при обработке зубов периодически устанавливаемого в фиксатор для оценки правильности процесса препарирования.

Устройство одевается как отоларингологический рефлектор, с помощью шарниров подводится в область просвета губ и позиционируется относительно симметрии лица, затем обрабатываемые зубы соотносятся с ориентиром.

Поиск закономерностей пространственного расположения зубов и выработка «эстетической нормы» как гармоничного взаиморасположения всех звеньев зубочелюстной системы

Мы предлагаем концепцию восстановления эстетики в съемном и несъемном протезировании, основываясь на стаститических данных проведенного исследования «эстетической нормы».
Топографическая анатомия выявляет закономерности индивидуальной изменчивости. Норма – варьирующая совокупность морфологических признаков (вариантов), границами которых являются крайние формы индивидуальной изменчивости. (по: Золотко Ю. Л., 1964).
«Эстетической нормой» с нашей точки зрения являются гармонично воспринимаемые повторяющиеся закономерности пространственного расположения групп зубов в системе координат лицевой симметрии. Границы гармоничного восприятия мы трактуем как термин «красивая улыбка».
Мы предлагаем Вам на основе фотографий красивых зубов из фотогалереи Dr.Jan Hajtó выявить закономерности естественной красоты, обобщить их и выработать для себя конкретные рекомендации по постановке искусственных зубов.
На основе анализа данных, мы считаем, что:

• в группе резцов верхней челюсти два центральных резца стабильны и имеют незначительную симметричную ротацию относительно вертикальных осей;
• правый центральный резец чаще касается правым углом горизонтальной плоскости симметрии, тогда как левый резец отстоит вверх до 1 мм. С нашей точки зрения, это обусловлено точкой разворачивания симметрии, находящейся около метра, чаще в левой стороне от лица. В этой точке сходятся зрачковая линия и линия просвета губ;
• центр зубной дуги верхней челюсти чаще располагается не между резцами, а на левом центральном резце;
• вторые резцы имеют ротацию против часовой стрелки (при взгляде с корня), диапазон смещения достигает 7 градусов;
• клыки стабильны;
• первые премоляры стабильны;
• вторые премоляры имеют ротацию, иногда очень значительную, с поворотом на 90 градусов и более;
• первые моляры стабильны;
• вторые моляры имеют смещение;
• третьи моляры имет значительное смещение относительно идеальной
  дуги.

А также:

• гармонично смотрится стирание углов верхних клыков и перемещение углов дистальнее за счет трансферзальных движений нижних клыков. При этом степень стираемости у мужчин выше, чем у женщин;
• центр сферической окклюзионной плоскости чаше смещается в сторону правой глазницы и вниз.

Феномен асимметрии в живых тканях

Обнаруженные закономерности смещений по сути являются феноменом асимметрии живых тканей.

По нашему мнению, наблюдаемый феномен, в часности и асимметрия тканей любого организма, связан со смещением формируемых тканей под влиянием «молекул живого организма как левовращающихся изомеров» (Нобелевская премия Луи Пастера). Левовращающие изомеры проявляют себя в момент роста, смещая симметрию формирующихся тканей из точки роста влево против часовой стрелки, а внешний наблюдатель видит смещение тканей по часовой стрелке.

Рекомендации для постановки зубов в пределах «Эстетической нормы» и формирование зубных дуг в системе координат лицевой симметрии

Для достижения эффекта естественности в стоматологических реставрациях мы рекомендуем следующее:

1. У пациента устанавливаем в прикусной валик ориентир. Определяем точку разворачивания симметрии – справа или слева, и на каком расстоянии она находится от лица.
2. Передаем валики и ориентир в лабораторию.
3. Модели гипсуем в артикулятор согласно системе координат лица пациента. Нижний восковый валик подрезаем согласно плоскости горизонтальной симметрии. На цоколя моделей и на внутреннюю часть нижней модели наносим проекцию вертикальной плоскости симметрии.



4. Центральные резцы верхней челюсти ставим в протез симметрично друг другу относительно вертикальной плоскости симметрии, и вращаем их относительно вертикальных осей на 1-2 градуса вправо или влево по форме челюсти.
5. Правый центральный резец – 11 зуб (или 21 зуб если точка разворачивания симметрии находится справа) – должен касаться плоскости горизонтальной симметрии дистальным углом. При этом он визуально длиннее по высоте клинической шейки до 0,7 мм.
6. 12 зуб ставим с легким западением медиального угла за плоскость 11 зуба – вращаем по оси влево, против часовой стрелки (глядя со стороны корня) на 1-2 градуса. И почти касаемся горизонтальной плоскости симметрии.
7. 22 зуб (или 12 зуб, если точка разворачивания симметрии находится справа) ставим с легким выступанием медиального угла за плоскость 21 зуба – вращение по оси влево, против часовой стрелки (глядя со стороны корня) до 5 градусов, не касаясь, а отстоя на 0,5-0,7 мм от горизонтальной плоскости симметрии.
8. 13 зуб – правый клык – ставим без изменений.
9. 23 зуб (или 13 зуб, если точка разворачивания симметрии находится справа) отодвигаем от 0,5 до 1,5 мм от горизонтальной плоскости симметрии.



10. Нижние центральные резцы укорачиваем на 1мм сверху для создания фасеток стираемости.
11. При сужении нижней челюсти 42 и 32 зубы ставим немного веерообразно.

Возрастная стираемость и доработка искусственных стандартных зубов

12. Смещаем угол верхних клыков в дистальную сторону за счет стираемости с медиальной стороны.
13. Создаем фасетки стираемости на нижних центральных резцах.
14. У нижних клыков спиливаем кончики углов.
15. Горизонтальная стираемость верхних резцов после 45 лет близка к ровной горизонтальной линии.

Мы рекомендуем использовать стираемость искусственных зубов, как метод формирования возрастного восстановления протезов. Пациента можно спросить: «До какого возраста вам омолодить протез?»

Для гармоничного восприятия протеза пациента важно правильно подобрать «цвет» зубов. При полном отсутствии зубов выбор цвета полностью в компетенции врача. Для подчеркивания эффекта естественности в съемных протезах мы рекомендуем клыки, а иногда и жевательную группу, ставить на тон темнее!

Согласование восприятия эстетики протеза пациентом и врачом

Существует два вида восприятия эстетики зубного протеза:

1. Как видит пациента врач-стоматолог или любой другой человек?
2. Как видит себя сам пациент?

Во время проверки постановки зубов врач или сторонний наблюдатель обращает внимание на артикуляцию пациента и строит собственную систему координат, проходящую через «ось симметрии лица челюстно-лицевой области».

Пациент при взгляде в зеркало строит свою систему координат и смещает «ось восприятия» в средину зрачковой линии, не являющуюся осью симметрии для своей челюстно-лицевой области, при этом ещё и расположенную зеркально. Отклонение зрачковой линии у пациента от горизонтальности приводит к совершенно разному взгляду на эстетику зубного протеза у пациента и у врача. При этом врач-стоматолог видит эстетику зубного протеза так, как и все люди, а пациент видит её извращенный вариант. Частично увидеть, что хочет пациент, можно, посмотрев в зеркало на протез, став сзади за пациентом.

Чтобы довести до пациента свою правоту, доктор должен показать пациенту отражение улыбки в двух зеркалах или фотографию его работы.

Обобщая результаты исследования, можно сказать:

1. Система координат является геометрической основой восприятия человеком гармонии и красоты зубов.
2. Гармоничная, красивая улыбка – это вовсе не ровные зубы и идеальные зубные ряды!
3. Незначительно изменяя геометрию постановки с учётом возрастных изменений, можно создать гармоничную улыбку.

«Подарите людям радость открытой улыбки!»