Повторяющиеся отклонения от симметрии «идеальной дуги», воспринимаемые как красивая улыбка, определяли методом выявления отклонений от симметрии левой и правой стороны, верха и низа, а также западения или выступания от фронтально-вертикальной плоскости в миллиметрах, накладывая систему координат лицевой симметрии на фотографии идеальных зубных рядов Dr. Jan Hajtó (Teamwork Media, 2006)
Проводили фотометрию лиц студентов ГУ «Луганского медицинского университета имени Святителя Луки» (25 девушек, 17 юношей, возраста 18-21 лет, жители Донбасса), путем замеров отклонений от симметрии идеальной зубной дуги относительно ориентира Грабкова по исследуемым фотографиям. Дополнительно ротацию осей 12 и 22 зубов определяли в градусах. В качестве контроля проанализировали 42 фотографии «молодых красивых» зубных рядов из фотогалереи Dr. Jan Hajtó, (2006).
Определение стираемости режущего края в исследуемой группе зубов проводили путем изучения фасеток стираемости, с описанием участков повышенной стертости. Как известно, к 20 годам у лиц с выраженной жевательной мускулатурой наблюдаются фасетки стираемости. Изменчивость цвета во фронтальной группе зубов определяли по шкале Vita.
Результаты исследования.
1. Позиционирование протеза относительно системы координат лица пациента, как идеально-симметричной зубной дуги.
2. Введение элементов асимметрии, таких как: разворот двоек, перемещение срединно-вертикальной оси на правый центральный резец, смещение центра радиуса окклюзионной плоскости в правую глазницу.
3. Распределение цвета по группам зубов: например, центральные резцы А1+А2, вторые резцы А2, клыки А3, премоляры шейка А3.
4. Правильно сформированная возрастная стираемость режущего края и форма мамелонов.
Построение зубного протеза затруднено отсутствием информации у зубного техника о полости рта пациента.
Предлагаемая нами гнатологическая концепция «Система координат лицевой симметрии» подсознательно нам всем хорошо известна, она строится нашим мозгом, как геометрическая основа нашего восприятия человеческого лица. Нам необходимо сравнение симметричных участков лица для восприятия особенностей мимики и невербального общения. Классическая система ко-ординат Симона располагается на линии инфраорбитальных отверстий и основным недостатком этой системы координат является её удаленность от челюстно-лицевой области. Асимметрия лица делает невозможным применение инфраорбитальной плоскости, так как она значительно расходится с горизонтальной плоскостью. Мы меняем парадигму плоскостей, привязывая их не к точкам лицевого скелета, а к симметрии лица, и сдвигаем систему координат вниз, располагая её в межгубном пространстве.
Предложенная нами система координат, позволяет определять и рекомендовать позиционирование зубов относительно плоскостей симметрии в миллиметрах. Точность деталей взаиморасположения является основным её преимуществом. Другим очень важным фактором является простое устройство для определения и переноса в зуботехническую лабораторию этой системы координат, которая дает точность представления зубным техником деталей предстоящей реставрации. По оси симметрии, которую определяет пересечение плоскостей в межгубном пространстве, техник воспроизводит отражение всего лица пациента. Методом накладывания предлагаемой системы координат на фотографии идеальных зубных рядов Dr. Jan Hajtó (2006) мы изучили повторяющиеся отклонения от симметрии идеально ровной зубной дуги.
После предварительной обработки мы определили, что:
1. Симметрия левой и правой стороны верх-ней челюсти по режущим краям относительно горизонтальной плоскости симметрии в 69% случаев нарушается. Асимметрия имеет тенденцию к поднятию группы зубов левой стороны, а именно 22, 23, 24 и 25 зуба вверх. От 0,5 до 2,5 мм.
2. Асимметричное выступание из симметричной дуги верхней челюсти медиально-апроксимальной поверхности 22 зуба наблюдалось в 40% случаев. Степень выраженности варьирует от 0,3 мм до 2 мм (ротация против часовой стрелки при взгляде с корня от 2-х до 8 градусов).
3. Асимметричное западание внутрь из симметричной дуги верхней челюсти медиально-апроксимальной поверхности 12 зуба наблюдалось в 21 % случаев.
Степень выраженности варьирует от 0,3 мм до 1,0 мм (ротация против часовой стрелки при взгляде с корня от 1 до 4 градусов).
4. Оси нижних резцов веерообразно расходятся к режущему краю в 45% случаев. Степень выраженности наклона варьирует от 2 до 10 градусов.
Исследуя фотографии фронтальной группы зубных рядов студентов ЛГМУ имени Святителя Луки, нами были выявлены следующие отклонения от симметрии:
1. Симметрия левой и правой стороны верхней челюсти по режущим краям относительно горизонтальной плоскости симметрии в 43% случаев нарушается. Асимметрия имеет тенденцию к поднятию группы зубов левой стороны, а именно 22, 23, 24 и 25 зуба вверх. От 0,5 до 2,5 мм.
2. Асимметричное выступание из симметричной дуги верхней челюсти медиально-апроксимальной поверхности 22 зуба наблюдалось в 50% случаев. Степень выраженности варьирует от 0,3 мм до 2 мм (ротация против часовой стрелки при взгляде с корня от 2-х до 10 граду-сов).
3. Асимметричное западение из симметричной дуги верхней челюсти медиально-апроксимальной поверхности 12 зуба наблюдалось в 44% случаев. Степень выраженности варьирует от 0,3 мм до 1,0 мм (ротация против часовой стрелки при взгляде с корня от 1 до 6 граду-сов).
4. Оси нижних резцов веерообразно расходятся к режущему краю в 47% случаев. Степень выраженности наклона варьирует от 2 до 12 градусов.
Нами были изучены фасетки стираемости режущих краев верхних и нижних зубов, а так же проведено определение цвета каждого из зубов фронтальной группы студентов-медиков Луганска с помощью расцветки Vita.
В процессе изучения закономерностей мы обнаружили, что у верхней челюсти:
1) в группе резцов два центральных резца стабильны и имеют незначительную симметричную ротацию относительно вертикальных осей;
2) правый центральный резец чаще касается правым углом горизонтальной плоскости симметрии, тогда как левый резец, отстоит вверх до 1 мм. С нашей точки зрения это обусловлено точкой разворачивания симметрии, находящейся около метра от лица. В этой точке сходятся зрачковая линия и линия просвета губ;
3) центр сферической окклюзионной плоскости чаше смещается в сторону правой глазницы и вниз. Это проявляется, как асимметрия левой и правой сторон фронтального участка верхней челюсти относительно горизонтальной плоскости;
4) центр зубной дуги чаще располагается не между резцами, а на правом центральном резце. Это проявляется при установке ориентира в группе студентов, в то время как при наложении системы координат на фотографию этого заметить невозможно;
5) вторые резцы верхней челюсти имеют ротацию против часовой стрелки (при взгляде с корня), диапазон смещения достигает 7 градусов, ротация 22 зуба больше чем 12, из-за препятствования ротации у 12 зуба антагонистом 42 зубом. 22 зуб очень важен с точки зрения его рас-положения. Асимметрия выступающего медиального угла добавляет естественности в восприятии;
6) клыки стабильны;
7) первые премоляры стабильны;
8) вторые премоляры имеют ротацию против часовой стрелки (при взгляде с корня), иногда очень значительную, с поворотом на 90 градусов и более;
9) первые моляры стабильны;
10) вторые моляры имеют смещение, чаще ротацию против часовой стрелки (при взгляде с корня);
11) третьи моляры имеют значительное смещение относительно идеальной дуги, чаще в щечную сторону;
12) наблюдается стирание углов верхних клыков и перемещение угла режущего края дистальнее за счет трансверзальных движений нижних клыков, при этом степень стираемости у мужчин выше, чем у женщин.
Морфологические изменения зубов нижней челюсти.
За счет часто встречающейся скученности резцов, наблюдается их веерообразное расположение, с расширением к режущему краю.
1) С возрастом два центральных резца стираются больше, чем 42 и 32 зубы.
2) Вид режущих краев нижних резцов обусловлен направлением трения, а так как форма стираемости обнажает оральные фасции, образуется два выступа по краям и углубление в средине, которые явно видно из-за различий по высоте.
3) Форма стираемости нижних клыков равномерная по высоте.
Цветовые особенности:
• У большей половины обследованных яр-кость клыков на тон меньше, чем у резцов в той же цветовой группе. Например, у резцов цвет А2 по шкале Vita, у клыков цвет — А3.
• У верхних центральных резцов, насыщенность цвета больше, чем у вторых резцов, мы считаем, что за счет большей толщины дентина.
• У 45% обследованных у центральных резцов, а у 30 % вторых резцов верхней челюсти видны края мамелоны.
Обсуждение результатов исследования.
Анализируя данные, проведенных нами исследований, 84 пациента (студенты медицинского университета 20-25 лет – 42 человека) и фотографии «молодых красивых» зубов из фотогалереи Dr. Jan Hajtó (42 человека), и сопоставив эти данные, мы выявили, что существует разность результатов, несмотря на приблизительно одинаковую возрастную группу. Она заключается в том, что в группе студентов медуниверситета частота встречаемости и выраженность асимметричных отклонений во всех замерах выше, чем в атласе доктора Jan Hajtó. Доктор Jan Hajtó производил предварительный отбор пациентов, обладателей «красивой улыбки», а студентов Донбасса анализировали методом случайной выборки.
Это может свидетельствовать о том, что у представителей нашего региона наблюдается выраженные асимметричные отклонения от идеально симметричной дуги верхней челюсти, которые не учитываются в стоматологической практике, поэтому в рекомендациях для зубных техников не встречаются!
Мы рекомендуем использовать наши выводы по асимметрии и особенностям стираемости естественных зубов, как метод формирования постановки зубных протезов для восстановительного протезирования и удовлетворения ожиданий эстетических результатов пациентов пожилого возраста.
Вариабельность цветовой изменчивости зубов фронтальной группы, как правило, не выходила за пределы:
• Разница яркости не более чем на 2 тона (например: 21 зуб — А1, 22 зуб — А2, 23 зуб — А3), но в среднем 1 тон.
• Разница насыщенности цвета была, как правило, незначительная.
• Разница собственно цвета наблюдалась только у ранее леченых зубов по поводу кариеса или его осложнений.
Обнаруженные закономерности нами были обобщены. Из них сформирована методика воссоздания естественности стоматологических реставраций «Естественная постановка искусственных зубов в съемных протезах по Грабкову»:
I. У пациента устанавливаем в прикусной валик ориентир. Определяем точку разворачивания симметрии, справа или слева, и на каком расстоянии она находится от лица.
II. Передаем валики и ориентир в лабораторию.
III. Модели гипсуем в артикулятор согласно системе координат лица пациента.
Нижний восковый валик подрезаем согласно плоскости горизонтальной симметрии. На цоколи моделей и на внутреннюю часть нижней модели наносим проекцию вертикальной плоскости симметрии.
IV. Центральные резцы верхней челюсти ставим в протез симметрично друг другу относительно вертикальной плоскости симметрии и вращаем их относительно вертикальных осей на 1–2 градуса вправо или влево по форме челюсти.
V. Правый центральный резец — 11 зуб (или 21 зуб, если точка разворачивания симметрии находится справа) должен касаться плоскости горизонтальной симметрии дистальным углом. При этом он визуально длиннее по высоте клинической шейки до 0,7 мм.
VI. 12 зуб — ставим с легким западением медиального угла за плоскость 11 зуба — вращаем по оси влево — против часовой стрелки (глядя со стороны корня) 1–2 градуса. И почти касаемся горизонтальной плоскости симметрии.
VII. 22 зуб (или 12 зуб, если точка разворачивания симметрии находится справа) — ставим с легким выступанием медиального угла за плоскость 21 зуба — вращение по оси влево — против часовой стрелки (глядя со стороны корня) до 5 градусов, не касаясь, а отстоя на 0,5–0,7 мм от горизонтальной плоскости симметрии.
VIII. 13 зуб — правый клык ставим без изменений.
IX. 23 зуб (или 13 зуб, если точка разворачивания симметрии находится справа) отодвигаем от 0,5 мм до 1,5 мм от горизонтальной плоскости симметрии.
X. Нижние центральные резцы укорачиваем на 1 мм сверху для создания фасеток стираемости.
XI. При сужении нижней челюсти 42 и 32 зубы ставим немного веерообразно.
Возрастная стираемость и доработка искусственных стандартных зубов.
XII. Смещаем угол верхних клыков в дистальную сторону за счет стираемости с медиальной стороны.
XIII. Создаем фасетки стираемости на ниж-них центральных резцах.
XIV. У нижних клыков спиливаем кончики углов.
XV. Горизонтальная стираемость верхних резцов после 45 лет близка к ровной горизонтальной линии.
Мы рекомендуем использовать стираемость искусственных зубов, как метод формирования возрастного восстановления протезов. Пациента можно спросить: «До какого возраста вам омолодить протез?».
Для гармоничного восприятия протеза пациента важно правильно подобрать «цвет» зубов. При полном отсутствии зубов выбор цвета – полностью в компетенции врача. Для подчеркивания эффекта естественности в съемных протезах мы рекомендуем клыки, а иногда и жевательную группу ставить на тон темнее!
Согласование восприятия пациентом и врачем эстетики протеза.
Существует два вида восприятия эстетики зубного протеза:
1. Как видит пациента врач-стоматолог или любой другой человек?
2. Как видит себя сам пациент?
Во время проверки постановки зубов врач или сторонний наблюдатель обращает внимание на артикуляцию пациента и строит собственную систему координат, проходящую через «ось симметрии лица челюстно-лицевой области».
Пациент, при взгляде в зеркало строит свою систему координат и смещает «ось восприятия в средину зрачковой линии, не являющуюся осью симметрии для своей челюстно-лицевой области», при этом ещё и расположенную зеркально. Отклонение зрачковой линии у пациента от горизонтальности приводит к совершенно разному взгляду на эстетику зубного протеза у пациента и у врача. При этом врач-стоматолог видит эстетику зубного протеза так, как и все люди, а пациент видит её извращенный вариант. Частично увидеть, что хочет пациент, можно посмотрев в зеркало на протез, став сзади за пациентом.
Чтобы довести до пациента свою правоту доктор должен показать пациенту отражение улыбки в двух зеркалах или фотографию его работы.
Заключение.
Гармоничная, красивая улыбка — это введение усредненных асимметрий в идеально симметричные зубные ряды! Выявленные закономерности позволяют определить границы вариабельности нормы зубных рядов. Авторская си-стема координат и «ориентир Грабкова» позволяет использовать их, как основу определения и формирования эстетических стоматологических реставраций. Применяя предложенные принципы асимметрии в средних параметрах от определенных границ при восстановительном протезировании, и учитывая стираемость и цветовую вариабельность, можно создать высокоэстетичную стоматологическую реставрацию, в которой никто не заподозрит искусственный протез!
Перспективы дальнейших исследований.
Рассчитываем на то, что эта работа, и череда последующих за ней, ляжет в основу некоторых методических рекомендаций по методологии изучения основ эстетического моделирования ортопедических конструкций и прямых стоматологических реставраций.
На основе обнаруженных нами закономерностей:
— трехмерного взаиморасположения зубов фронтального участка дуги;
— степени стираемости режущих краев,
— цветовой палитры;
Мы планируем продолжить исследования в этом направлении с целью определения параметров симметрии и асимметрии так называемой «эстетической нормы» визуального восприятия фронтального участка зубов у людей различных возрастных групп нашего региона.
С ПОЛНЫМ ВАРИАНТОМ КНИГИ ВЫ МОЖЕТЕ ОЗНАКОМИТЬСЯ ИЛИ СКАЧАТЬ ПО ССЫЛКЕ ГНАТОЛОГИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ