Каждый врач настроен на удовлетворение эстетических требований пациента, но эти требования не всегда реализуемы технологически.
Чем обусловлены сложности при восстановительном протезировании? Пациенты с вторичной деформацией, которые к нам обращаются, в связи с экономическими сложностями, протезируются только тогда, когда у них есть деньги а не тогда, когда это необходимо. Все мы знаем, что необходимо протезироваться сразу после восстановительных процессов, которые произошли в альвеолярном отростке после удаления зуба. О вторичной зубочелюстной деформации пациенты не догадываются. Со временем меняется направление зубов, увеличивается протрузия, зубы начинают выстоять вперёд, т.е. увеличивается угол выхода зуба вперёд, увеличивается глубина перекрытия, происходит стираемость зубов, идут смещения вокруг вертикальной и горизонтальной оси, смещение в сторону удалённого зуба, феномен Попова-Годона.
Требования, предъявляемые в этой ситуации пациентами к протезам из металлокерамики, не удовлетворяются, потому что эти вторичные деформации требуют радикального восстановительного лечения, а парадигма функциональности предполагает, что зубы нужно оставлять живыми, при этом требование к готовой работе оказывается значительно выше, чем возможности. Пациент требует идеальную косметику от врача, врач требует косметику у зубного техника, который не в состоянии преодолеть ограничения технологии металлоке рамики.
Если зуб обработан щадяще – металлический каркас технику хочется уменьшить, а значит возможно локальное истончение каркаса, которое приводит к увеличению пиковой нагрузки в этом участке и соответственно, к возможному сколу керамики.
Врач формирует ширину каждого зуба. Может ли быть зуб шире, чем необходимо или уже? Не может. Это самый неестественный вид, который можно только придумать. Существуют технические методы визуального обмана зрения, а умение ими пользоваться показывает уровень, которого достиг зубной техник. При помощи технических ухищрений можно создать иллюзию необходимой ширины, но при внимательном взгляде иллюзия проявляется, и горельеф (искусственно созданный выступающий над плоскостью рельеф) становится заметным.
Врач формирует длину коронки границами препарирования и качеством проснятия поддесневого пространства. Чтобы граница препарирования отразилась на модели у зубного техника, необходима ретракция десны и качественный оттиск. Оттиск может стать информативным только при достаточном (не менее 5 кг.) пиковом давлении и последующем удерживании (при применении двухслойного оттиска). Точно оценить полученный оттиск можно только после отливки модели. Недопустимой ошибкой является повторная коррекция оттиска корригирующей массой.
После создания трёхмерной системы координат лицевой симметрии появилась возможность нахождения точки отсчёта, относительно которой будет произведена реставрация.
Точка пересечения плоскостей симметрии лица совпадает с резцовой точкой треугольника Бонвиля, и поэтому является как центром восприятия эстетики зубочелюстной системы, так и центром функционального контакта между верхними и нижними резцами. Именно от этой точке необходимо планирование создания возможностей для будущей реставрации – это расчёт местонахождения каждого из зубов фронтальной группы. Необходимо определить как должны быть обработаны резцы и клыки – необходимо ли смещение вертикальных осей и транспозиция того или иного зуба.
Важной задачей, которую решает врач, является формирование направления осей культей при обработке зубов. Это направление, к сожалению, изменить в зуботехнической лаборатории невозможно. Врач препарирует зуб — находясь справа от пациента и зачастую неправильно формирует геометрию объёмного процесса обработки. Врач сможет сделать точную обработку, если лицо пациента все время повёрнуто к врачу. Если не угадано направление препарирования, то зубы все обработаны, как говорят техники «положены» вправо, и на техническом этапе это приведет к расширению режущего края и шейки коронки, что в свою очередь создаст опаковость в апроксимальных участках и отсутствие возможности разделения между искусственными зубами. Зубы будут казаться как клавиши у пианино, только потому, что доктор обрабатывал их, стоя справа от пациента.
Основным недостатком металлокерамики является её опаковость. Она связана, прежде всего, с отражением света, так как живой зуб просвечивает насквозь, а металлокерамика имеет металлический каркас и этот металлический каркас отражает свет полностью, на 100%. Основным методом исправления опаковости керамики на техническом этапе является послойное нанесение.
На врачебном этапе единственной возможностью создания глубины прозрачности является глубина обработки – это толщина слоя снимаемых тканей с вестибулярной поверхности. Если глубина прозрачности у зуба очень высокая, необходимо с вестибулярной поверхности убрать до 1.5 мм тканей зуба. Если врач недообработал зуб, как это проявится на техническом этапе? У техника не будет возможности положить достаточно керамической массы, и каркас будет покрыт тонким слоем дентинопака, дентина и практически не останется места для прозрачных масс. Коронка будет опаковой.
В процессе препарирования зубов врач ориентируется на рядом стоящие необрабатываемые зубы и зубы-антагонисты, которые позиционированы на своем месте и вполне удовлетворяют врача в качестве относительных ориентиров. При наличии зубочелюстных деформаций и тотальной обработке всех зубов ориентиры теряются. Это приводит к
различным деформациям препарирования, так как выдержать дугу (культей), горизонтальную линию обработки и соосность культей без ориентиров практически невозможно.
Рис. 1. Ориентир Грабкова.
Решением проблемы может быть «Ориентир Грабкова» — устройство, позиционируемое относительно плоскостей симметрии лица и при обработке зубов периодически устанавливаемое для оценки правильности процесса препарирования (Рис. 1).