Вторым этапом работы является примерка каркаса. Могу сказать из опыта, ни один каркас ни у одного техника на силиконах группы «С» идеально не сидит. Он может идеально сидеть на модели, но во рту есть некоторая недосадка. Правильнее было бы назвать этап «припасовка каркаса». Замешав корригирующую массу и заполнив ею коронки, мостовидный протез одевается на культи и под давлением удерживается до её застывания.
Из коронок извлекается пленка, которая показывает, как сидит каркас. Идеальная её толщина 0,04 мм (так как зерна стеклоиономерного цемента имеют размер 0,035 мм и должны свободно вытекать из-под коронки). На практике первый раз толщина пленки значительно больше, так как имеются точки просвета — места предварительного контакта культи и каркаса.
Обычно зубной техник высверливает часть металла каркаса, мешающего посадке. И снова необходимо одеть мост на корригирующую массу. Если врач меряет каркас без техника, он может пришлифовать ранее недошлифованные острые края или грани зуба. Если каркас сидит отлично, переснимать повторно оттиск не нужно. Если врач не удовлетворен степенью досадки каркаса, необходимо снять точный оттиск. Точным он получается автоматически, так как имеет внутри каркас. Для этого необходимо с одетым на культи каркасом снять закус. Затем после выведения закуса из полости рта извлечь из него каркас, и подрезать закус для легкого введения на каркас. Замешав с избытком корригирующую массу, укладываем её на обе стороны закуса и в коронки каркаса. Каркас одеваем на культи, сверху устанавливаем закус и просим пациента сомкнуть зубы. Полученный оттиск позволяет допечь край коронки, если делается замыкающий край, удлинить промежуточную часть, правильно сформировать край протеза вокруг десневого края. Оттиск гарантирует отсутствие повышения прикуса. Техник может провести припасовку каркаса на этой модели. Давайте рассмотрим, в какой степени отражаются при примерке врачебные ошибки предыдущего этапа работы при качественном техническом исполнении (Таблица ниже):
|
Врачебная ошибка |
Результат на примерке |
|
Ошибки обработки зубов |
|
| Вестибулярное выстояние культи фронтального зуба | Выпирание всей зубной дуги, отсутствие глубины прозрачности — опаковость, |
| Увеличение угла наклона фронтального зуба вперёд или отсутствие скоса режущего края. | Резкий переход прозрачности режущего края, опаковый участок перед режущим краем. |
| Не рассчитана ширина зубов, не смещены оси штифтовыми вкладками (при зубочелюстных деформациях) | Неестественно широкие и неестественно узкие зубы в протезе. |
| Отсутствие уступа. | Неестественно широкие шейки, опаковость в районе шеек. |
| Патологические уступы | Балансирующий каркас |
| Отсутствие параллельности опорных культей зубов | Проблемы с посадкой каркаса, балансирующий каркас. |
|
Деформации оттисков |
|
| Деформация слепка излишним постоянным давлением при снятии слепка корригирующей массой.
Скрытые деформации оттиска. |
Плотные коронки, каркас не садится. |
| Недостаточное давление при снятии слепка корригирующей массой.
Неинформативный оттиск, не проснятые шейки. |
Короткие коронки. |
| Отсутствие ретракции десны. Неинформативный оттиск, не проснятые шейки. | Короткие коронки. |
| Отслоение от оттискной ложки. Заворачивание базовой массы острыми краями культи. Нелинейная деформация оттиска. | Проблемы с посадкой каркаса, балансирующий каркас. |
|
Ошибки определения прикуса |
|
| Передняя окклюзия. | Повышение прикуса до 1 см! |
| Некачественно замешанный прикусной валик из базовой массы (при концевых дефектах) | Щель по прикусу |
Кажущиеся врачу небольшие недоработки, оборачиваются значительными проблемами для техника и негативно отражаются на готовой работе. Качественно проведенная обработка зубов без планирования корпусного перемещения культей возможна только в случае отсутствия зубочелюстных аномалий. Корпусное смещение коронковой части зуба относительно корня — часто необходимо при зубочелюстных деформациях фронтального участка, а также при закрытии трем и диастемы. Если в подобной ситуации врач просто обрабатывал зубы без соответствующей подготовки (срезание коронковой части и изготовление штифтовых вкладок со смещением относительно оси, а иногда и с разделением по центру вкладки), косметичным зубной протез стать не сможет.
Повышение прикуса в съемном протезировании является частым осложнением. Как правило, эта проблема вызывает горячие споры между врачем-стоматологом и зубным техником.
Предлагаем Вашему вниманию анализ проблемы.
При потере жевательной группы зубов пациенты иногда откладывают протезирование, что приводит к привычке жевать фронтальной группой зубов. При этом длительное выдвижение нижней челюсти вперед формирует новый миотатический рефлекс. Привычное положение нижней челюсти смещается вперед.
При определении центральной окклюзии врач-стоматолог должен определить не привычное соотношение челюстей, а именно центральную окклюзию. Особенность жевательного аппарата человека состоит в том, что выдвижение нижней челюсти при определении центральной окклюзии на 2 мм вперед приводит к повышению прикуса на 5-7 мм!!! А передняя окклюзия на 4 мм приводит к повышению прикуса на 1 см!!!
Для точного определения центральной окклюзии применяется внутриротовой метод записи готического угла или метод определения центрального соотношения челюстей, нивелирующих привычный «патологический» миотатический рефлекс. Надежные методы дают надежные результаты.
К сожалению, многие врачи-стоматологи, определяя «центральную окклюзию» обычным способом приблизительно в 20–25 % случаях определяют переднюю окклюзию.
Для предотвращения выдвижения нижней челюсти вперед предлагаются следующие методы:
- Максимальное запрокидывание головы назад. При этом необходимо убрать подголовник!!!
- Просим пациента совершить глотательное движение. При этом мы достигаем интерскупидации.
- Достать кончиком языка мягкое небо.
- Дать громкую императивную команду: «Закрыть рот» !!! (Необходимо пациента застать врасплох, чтобы команда была неожиданной.)
С деонтологической точки зрения последний пункт вряд ли приемлем, хотя и успешно используется некоторыми врачами.
При примерке постановки зубов необходимо применить те же мероприятия. Без убирания подголовника, запрокидывания головы и просьбы совершить глотательное движение мы увидим ложную картину, которая в готовом протезе приведет к повышению высоты зубов в жевательном участке!
В некоторых европейских странах принят протокол изготовления металлокерамики, согласно которому врач снимает 3 прикусных валика. Если у зубного техника два прикусных валика совпадают, то по одному из сопоставленных закусов происходит гипсовка в артикулятор. Если не совпадают, то врач снимает еще 3 прикусных валика.
Одна знакомая врач-стоматолог требовала от зубных техников в течении 15 лет переделывать бесплатно зубные протезы, когда повышался прикус в жевательном участке, не предполагая собственной ошибки! А какие же ошибки может совершить зубной техник?
Если это начинающий техник, возможна любая казуистика. Начиная от использования сломанных кювет, неправильной гипсовки в артикулятор, неправильно замешанной пластмассы, до выдавленных в гипсовые поры второй половины кюветы зубов.
У опытных техников может проскочить повышенный грат от пластмассы. Это повышение прикуса до 0,5 мм. Повышение прикуса более 0,5 мм является ошибкой определения центральной окклюзии.
Таким образом, проанализировав 186 работ, мы пришли к заключению, что качество оттисков, доставляемых в лабораторию, оказалось неудовлетворительным в 14 % случаев. Конкуренция между зуботехническими лабораториями отрицательно сказывается на возможности возврата врачу некачественных оттисков. Кроме явных технических врачебных ошибок, чаще всего ограничения возможностей для изготовления работы связаны с недостатками взаимодействия между врачом-ортопедом и зубным техником. Врач не всегда осознает, что же нужно зубному технику.
Основным недостатком металлокерамики является её опаковость. Она связана, прежде всего, с отражением света, так как живой зуб просвечивает насквозь, а металлокерамика имеет металлический каркас, и этот металлический каркас отражает свет полностью, на 100%. Основным методом исправления опаковости керамики на техническом этапе является послойное нанесение.
На врачебном этапе единственной возможностью создания глубины прозрачности является формирование достаточной глубины обработки тканей зуба — это толщина слоя снимаемых тканей с вестибулярной поверхности.
Если глубина прозрачности у зуба очень высокая, необходимо с вестибулярной поверхности убрать 2 мм.
Если врач не обработал зуб, как это проявится на техническом этапе?
У техника не будет возможности положить достаточно массы, и каркас будет покрыт тонким слоем дентинопака, дентина и практически не останется места для прозрачных масс. Коронка будет опаковой.
Врач стоит перед выбором — между парадигмой функциональности и парадигмой красоты.
Парадигма красоты предполагает депульпирование зуба, изготовление штифтовых конструкций с изменением угла между штифтовой и коронковой частью, и предполагает высокохудожественную работу, которая соответствует всем требованиям пациента.
Парадигма функциональности предполагает сохранение зуба живым, т.е. не депульпирование его, которое влечёт за собой щадящую обработку. Щадящая обработка не оставляет возможности создания глубины прозрачности. Создание правильного визуального представления зуба формируется за счёт соотношения размерности, когда шейка зуба уже, чем экватор. При щадящей обработке мы имеем широкие шейки.
Функциональность — это сохранение живых зубов.
Чем обусловлена сложность при изготовлении в восстановительном протезировании?
Пациенты с вторичной деформацией, которые к нам обращаются, протезируются только тогда, когда у них есть деньги в связи с экономическими сложностями, а не тогда, когда это необходимо. Все мы знаем, что необходимо протезироваться сразу после восстановительных процессов, которые произошли в альвеолярном отростке после удаления зуба. О вторичной зубочелюстной деформации пациенты не догадываются. Со временем меняется направление зубов, увеличивается протрузия, зубы начинают выстоять вперед, т.е. увеличивается угол выхода зуба вперёд, увеличивается глубина перекрытия, происходит стираемость зубов, идут смещения вокруг вертикальной и горизонтальной оси, смещение в сторону удалённого зуба, формируется феномен Попова-Годона.
Требования, предъявляемые в этой ситуации пациентами к протезам из металлокерамики, не удовлетворяются, потому что эти вторичные деформации требуют радикального восстановительного лечения, а парадигма функциональности предполагает, что зубы нужно оставлять живыми. При этом требование к готовой работе оказывается значительно выше, чем возможности. Пациент требует идеальную косметику от врача, врач — требует косметику у зубного техника, который не в состоянии преодолеть ограничения технологии металлокерамики.
Есть ли технические методы визуального обмана зрения?
Да, они существуют, и умение ими пользоваться показывает уровень зубного техника. При внимательном взгляде иллюзия проявляется, и горельеф становится заметным.
Если зуб обработан щадяще — необходим тонкий металлический каркас, а значит, возможны в будущем сколы керамики, так как локальное истончение каркаса приводит к увеличению пиковой нагрузки в этом участке и, соответственно, к сколу керамики.
Врач участвует в достижении эстетического результата созданием возможностей. Это изготовление штифтовых вкладок со смещением относительно оси и с разделением по центру вкладки. В этом с нашей точки зрения заключается искусство врача. Высокие эстетические запросы, при значительной зубочелюстной деформации, не могут быть удовлетворены без соответствующей подготовки.
Врач формирует длину коронки границами препарирования. Чтобы граница препарирования отразилась на модели у зубного техника, необходима ретракция десны и качественный оттиск. Врач формирует ширину каждого зуба.
Может ли быть зуб шире, чем необходимо или уже?
Не может. Это самый неестественный вид, который можно только придумать. При помощи технических ухищрений можно создать иллюзию необходимой ширины, которая всё равно считывается тем, кто смотрит на данную работу, и всегда оставляет впечатление фальши.
Важной задачей, которую решает врач, является формирование направления осей культей при обработке зубов. Это направление, к сожалению, изменить в зуботехнической лаборатории невозможно. Врач препарирует зубы, находясь справа от пациента, и зачастую неправильно формирует геометрию объёмного процесса обработки. Врач сможет сделать точную обработку, если лицо пациента все время повёрнуто к врачу. Если не угадано направление препарирования, то зубы все обработаны, как говорят техники, «положены» вправо, и на техническом этапе это приведет к расширению режущего края и шейки коронки, что в свою очередь создаст опаковость в апроксимальных участках и отсутствие возможности разделения. Зубы будут казаться как клавиши у пианино, только потому, что доктор обрабатывал зубы, находясь, справа от пациента.
В процессе препарирования зубов врач ориентируется на рядом стоящие необрабатываемые зубы и зубы антагонисты, которые позиционированы на своем месте и вполне удовлетворяют врача в качестве относительных ориентиров. При наличии зубочелюстных деформаций и тотальной обработке всех зубов ориентиры теряются. Это приводит к различным деформациям препарирования, так как выдержать дугу, горизонтальную линию обработки и соосность культей без ориентиров практически невозможно.
Решением проблемы может быть «Ориентир Грабкова» (Патент Украины №20031110162 от 13.08.04 г.) — устройство, позиционируемое относительно плоскостей симметрии лица, и при обработке зубов периодически устанавливаемое для оценки правильности процесса препарирования.
По сути, устройство является трехмерной системой координат, находящейся в центре визуального восприятия зубочелюстной системы. Ориентирование плоскостей устройства производится относительно симметрии или асимметрии мягких тканей, так же, как мы воспринимаем симметрию улыбки пациента. Устройство одевается как шапочка, с помощью шарниров подводится в область просвета губ и позиционируется относительно симметрии лица, затем обрабатываемые зубы соотносятся с ориентиром.
Клиническое применение устройства позволило не допускать ошибок препарирования, формируя возможности для качественных реставраций в зуботехнической лаборатории.
Завершающим этапом является сдача готовой работы.
Выявляемые при этом недостатки не являются неисправимыми. Настрой врача на завершение приема и сдачу готовой работы входит в противоречие с технологическими ограничениями, вызывающими неточности и несовершенства готового зубного протеза. Пациенту обещать, что «мы Вам сдадим готовую работу», нельзя — это перекрывает возможность технической коррекции, и делает невозможным удлинение сроков изготовления работы. Неточности готового протеза вызваны, прежде всего, отсутствием возможности на техническом этапе воспроизвести все окклюзионные движения, даже при применении «индивидуального» артикулятора. Вариабельность движений в суставе превышает технические возможности их воспроизведения. Среднеанатомический артикулятор значительно упрощает эти движения. Не определяя центр радиуса кривой Шпее невозможно определить и позиционировать степень выраженности сферичности окклюзионной кривой, что затрудняет, а то и делает невозможным изготовление ортопедических работ, которые не нуждаются в подгонке по прикусу. Выверение индивидуальных саггитальных и трансверзальных движений оказывается необходимо очень часто. Если подгонка удалась в артикуляторе, то это удача, а не закономерность.
Точность определения окклюзионных соотношений с помощью силиконовых валиков невелика. К сожалению, жесткие материалы для регистрации окклюзии применяются редко. Отдельный этап выверения окклюзионных движений практически готовой работы крайне необходим!
О соответствии «цвета» керамической работы можно говорить, если соблюдены все элементы протокола необходимого технику для работы, а именно:
- Определен возраст пациента, и его притязания на цвет и степень стираемости зубов. В наряде должно быть отмечено — например, пациентка 60 лет, восстановить до 40 (или 18!) лет.
- Определен основной цвет (желательно по более точной шкале, например Vita 3D Master, она содержит не 16, как у Vitapan Classic, а 26 основных цветов).
- Дать определение рядом стоящего с реставрацией зуба по восприятию: дентиновый или эмалевый.
Если зуб дентиновый — отметить и указать оттенок эмали.
Если зуб эмалевый — указать оттенок эмали (лучше из набора расцветок керамики, применяемой в данном случае), описать степень прозрачности и зарисовать форму прозрачности режущего края и мамелонов, если они просматриваются!
- Если цвет сложный, желательно присутствие зубного техника на расцвечивании, а если таковой возможности нет, то необходимо сделать снимок на фоне выбранного из расцветки зуба.
Наши рекомендации не претендуют на исчерпывающий протокол. Мы указываем на минимально необходимую информацию, достаточную для изготовления эстетичной реставрации.
Таким образом, создание оптимальных возможностей пациенту в использовании сьемных протезов и «искусство» воссоздания эффекта «живого зуба» — основная задача совместного творчества врача и зубного техника.
Вывод.
Качество ортопедической работы в огромной степени зависит от врача-стоматолога. Именно врач создает возможности для изготовления качественной работы. Зубной техник часто получает работу «задавленных» возможностей с целой серией врачебных ошибок, и вынужден мириться с этим из-за боязни «потерять врача». Хотелось бы, чтобы врачи-стоматологи больше внимания уделяли осознанию тех скрытых проблем, от которых и зависит успех сотрудничества врача и техника.
С ПОЛНЫМ ВАРИАНТОМ КНИГИ ВЫ МОЖЕТЕ ОЗНАКОМИТЬСЯ ИЛИ СКАЧАТЬ ПО ССЫЛКЕ ГНАТОЛОГИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ